Lancet:AI vs. TAM,ER+早期乳腺癌治療方案大PK(上)

2020-11-30 醫脈通

Lancet：AI vs. TAM，ER+早期乳腺癌治療方案大PK（上）

2015-07-27 來源：醫脈通

醫脈通編譯，轉載請註明來源。


最近Lancet發表了一篇關於芳香酶抑制劑（AI）和他莫昔芬（TAM）的回顧性研究報告。研究收集過去9個相關臨床試驗中31920位雌激素受體陽性早期乳腺癌患者的數據，並進行meta分析，試圖找出AI、TAM與獲益的關係，以及聯用時合理的順序與時間。之後研究者又更進一步的作了亞組的分析與討論。‍‍醫脈通‍‍編譯報導。


文獻全文：Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer patient-level meta-analysis of the randomised trials.pdf


對雌激素受體（ER）陽性的早期乳腺癌患者應用選擇性ER抑制劑TAM進行5年治療，可以降低患者的復發率。一半患者在治療過程中就已經表現出了復發率的降低，還有三分之一患者復發率降低發生在治療後5年內。5年TAM治療還能降低將近三分之一患者治療後15年內的死亡率。將TAM治療延長至10年時，死亡率在10-14年間可以得到進一步的降低。對於絕經期患者，AI可以大大降低雌激素濃度，從而避免激活ER陽性的乳腺癌細胞。應用5年AI治療或應用TAM治療2-3年後再應用AI治療2-3年，比單用TAM治療5年能更好的降低復發率。但是對早期乳腺癌患者應用以上兩種含有AI的治療，能否降低死亡率尚不明確。同時，治療過程中以怎樣的順序和時間使用AI和TAM也有待研究。ASCO臨床指南對已絕經的ER陽性早期乳腺癌患者推薦了4套治療方案：1、應用TAM治療10年；2、應用AI治療5年；3、最初5年應用TAM治療，然後進行5年AI治療；4、應用TAM治療2-3年然後應用AI治療5年。為了明確5年治療中TAM和AI與獲益的關係，不同時間與順序是否達到不同療效，研究者對已有的TAM與AI的頭對頭試驗報告的患者數據進行了meta分析。


研究的分組與數據的收集


數據收集所選擇的試驗從2005就已經開始，患者均為已絕經的ER陽性早期乳腺癌患者。患者被隨機分入5個對比組：對比組A：5年AI治療 vs. 5年TAM治療；對比組B：5年AI治療 vs. 2-3年TAM治療然後換用AI治療至5年；對比組C：2-3年TAM治療後換用AI治療至5年vs. 5年TAM治療；對比組D：5年AI治療 vs. 2年AI治療後換用TAM治療至5年；對比組E：2年AI治療後換用TAM治療至5年vs. 5年TAM治療。每組數據單獨進行統計學分析，然後將其中一些結果最終整合。


患者數據於2012-14年間隨機收集，包括治療方案、年齡、絕經情況、體重指數（BMI）、腫瘤直徑、等級、局部淋巴結受累情況、ER、孕酮受體（PR）、HER2受體情況、是否有任何局部、對側或遠端乳腺癌復發、是否有其他繼發性腫瘤、骨折、死亡及死亡原因。


試驗終點


主要終點是乳腺癌復發（遠端、局部、對側新原發）；乳腺癌死亡率、無復發死亡率、所有原因死亡率。次要終點是第二原發性腫瘤的發生和位點以及是否發生骨折。預計根據復發位置、年齡、淋巴結狀態、PR狀態、組織學分級以及隨訪期再分成各個亞組。


研究結果


患者數據由9個臨床試驗提供，這9個試驗總共包括了35718位患者。其中35129位患者隨機接受了應用AI和TAM進行5年輔助內分泌治療的方案。最終結果報告選擇了其中ER陽性的31920位患者，將其隨機平均分配在應用AI和TAM治療的各個分組。


對比組A（5年AI治療vs. 5年TAM治療：包含2個試驗的數據 n=9885），AI組的復發和死亡都顯著減少（圖1）。復發人數：AI組827人vs. TMA組964人（P<0.00001），AI組術後0-1年（RR=0.64，95%CI=0.52-0.78），以及術後2-4年（RR=0.86，95%CI=0.68-0.93）復發率均有顯著降低。但是過了預定治療期之後則無顯著的進一步作用，10年後也幾乎沒有隨訪。第10年時復發風險：AI組19.1% vs. TAM組22.7%（差異3.6%，95%CI=1.7-5.4）。AI組遠端復發（RR=0.86，95%CI=0.77-0.96；2p=0.007）、局部復發(RR=0.74，95%CI=0.58-0.95；2p=0.020)、對側復發(RR=0.62，95%CI=0.48-0.80；2p=0.0003)、死亡率(RR=0.85, 95%CI=0.75-0.96；2p=0.009)均有降低。儘管一半患者的死亡與乳腺癌無關，幾乎不受治療影響，但AI組的乳腺癌死亡率（RR=0.85,95%CI=0.75-0.96；2p=0.009）以及全因死亡率依舊有所降低(死亡數936 vs. 1000；RR=0.89，95%CI=0.81-0.97；2p=0.010)。


 

圖1 5年AI治療vs. 5年TAM治療


對比組B（5年AI治療vs. 2-3年TAM治療然後換用AI治療至5年，包括3個試驗的數據 n=12779），僅在治療開始0-1年內AI組的復發有顯著降低(RR=0.74，95%CI=0.62-0.89；2p=0.002)。改變治療方式之後（治療開始後2-4年），兩組均使用AI治療時，復發就變的非常相似（RR=0.99，95%CI=0.85-1.15）（圖2）。5年治療後也依舊沒有顯著的進一步作用，7年後幾乎沒有隨訪。也許是由於兩組治療方法不同的時間僅有對比組A的一半，所以兩組表現出的對復發和死亡率的絕對降低值很相似。復發人數：AI組705人vs. TAM+AI組765人（2p=0.045），AI組死亡率有些下降，但是沒有顯著性差異（RR=0.89, 95%CI=0.78-1.03；2p=0.11）。同樣在其它原因死亡率和全因死亡率上也無差異。


 

圖2 5年AI治療vs. 2-3年TAM治療然後換用AI治療至5年


對比組C（2-3年TAM治療後換用AI治療至5年vs. 5年TAM治療，包括6個試驗的數據n=11798），TAM+AI組的復發和死亡率均有顯著性降低（圖3）。四個試驗是在使用2年TAM後進行的隨機分組，另兩個則是試驗開始時就進行了隨機分組。為了與其它四組具有可比性，這兩組試驗使用的均是完成2年TAM治療後無復發或第二原發性腫瘤的患者數據，但是敏感度分析表示做這種選擇幾乎不造成任何差異。從治療發生分歧開始統計，復發人數：TAM+AI組753人vs. TAM組863人（2p=0.0001）。治療開始後2-4年，TAM+AI組降低了復發率（RR=0.56，95%CI=0.46-0.67；p<0.0001）。治療結束後無顯著的進一步作用，10年後幾乎無隨訪。治療開始10年後復發風險：TAM+AI組17.0% vs. TAM組19.0%（差異2.0，95%CI=0.2-3.8）。TAM+AI組的遠端復發（RR=0.86，95%CI=0.77-0.97；2p=0.02）、對側復發（RR=0.67，95%CI=0.51-0.87；2p=0.002）和死亡率（RR=0.84，95%CI=0.72-0.96； 2p=0.015）均有降低。全因死亡率也有降低（死亡人數 639人vs. 764人；RR=0.82，0.73-0.91；2p=0.0002），也可能與非乳腺癌死亡率的偶然性降低有關。


 

圖三 2-3年TAM治療後換用AI治療至5年vs. 5年TAM治療


對比組D和對比組E的數據均來自BIG 1-98。對比組D使用的是2年AI治療後無復發並繼續治療的2558位患者的數據。儘管研究表明2年AI治療後繼續AI治療並不比換用TAM治療表現出更好的獲益，但是結果的置信區間較寬。對比組E包括了3060位患者的數據，在治療開始0-1年間（即應用不同治療藥物的時間），復發率的降低與之前對照組所得的數據相似，而當治療藥物相同時，表現出的復發率RR的差異或許是偶然性的。


更多亞組分析及討論敬請期待下期～


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