作者：北京積水潭醫院手外科 李文軍
周圍神經是連接效應器和中樞神經的樞紐，起著上傳靶器官信號和下達中樞指令的樞紐作用。由於周圍神經走行長、結構複雜及功能多樣，一直以來都是臨床與基礎研究的熱點。近年來，該領域研究取得了長足進展。
解剖學領域
功能解剖定位：通過對大量患者的體格檢查和手術探查總結，目前臨床上已基本確立了臂叢神經根的功能定位分工，具體如下：C5除支配上臂外側感覺，同時支配岡上、下肌(肩胛上神經)；胸大肌鎖骨部小部分(胸外側神經)；三角肌(腋神經)；肱橈肌、旋後肌、橈側伸腕長、短肌(橈神經)；旋前圓肌(正中神經)。C6支配前臂外側感覺以及肱二頭肌、肱肌(肌皮神經)；胸大肌鎖骨部(胸外側神經)；肱三頭肌外側頭、肱橈肌、旋後肌、橈側伸腕長、短肌(橈神經)；旋前圓肌、橈側屈腕肌(正中神經)。C7支配拇、示、中指感覺以及胸大肌上中部(胸外側神經)；肱三頭肌、伸指總肌、伸拇長肌、尺側伸腕肌(橈神經)；背闊肌(胸背神經)；橈側屈腕肌(正中神經)。C8支配環、小指感覺以及胸大肌下部(胸內側神經)；肱三頭肌內側頭，長頭、伸指總肌、拇長伸肌、尺側伸腕肌(橈神經)；尺側腕屈肌(尺神經)；掌長肌、屈指淺肌、拇短展肌(正中神經)。T1支配前臂內側感覺以及掌長肌(正中神經)；屈指深、淺肌、手內在肌(正中神經、尺神經)；示、小指固有伸肌，拇長伸肌(橈神經)。從這些結果可以看出，大多數上肢肢體肌肉都是由多根神經根支配的，這也是神經支配功能相互代償的解剖學體現。臂叢神經根功能解剖定位的明確有助於對臂叢神經損傷部位的判斷，從而施行更精準的治療。
神經微結構研究：周圍神經微結構的研究有助於對神經空間架構的精確了解，從而為人工神經支架的製備奠定精準的結構基礎。既往的神經微結構研究大都集中在靜態的組織學水平上，而且獲得的空間數據也並不是很確定。經過數年的連續性研究，採用高解析度microCT掃描碘化鉀浸泡後並經凍幹處理的神經標本，成功獲得了高清的神經微結構3D影像，在此基礎上還提出了人工神經製作的「工程解剖學」概念，並研發了可用於3D列印的「生物墨水」，是臨床上個性化人工神經支架製備的突破性工作。
影像學診斷領域
隨著近年來無創、可視化影像學技術的發展和推廣，影像學圖像能更加直觀地顯示完整、連續的神經，尤其是超聲和MRI的廣泛使用，使得很多過去通過等待自行恢復來判斷損傷和病變累及程度的疾患的早期診斷成為可能，特別是涉及臂叢和腰骶叢神經的疾患，可視化影像為此類疾患及時手術幹預和內科治療提供了準確的依據，有助於進一步提高周圍神經疾患的療效。值得一提的是超聲檢查，由於其價廉、可重複性高、操作簡單、能動態直觀顯示神經及其周圍的毗鄰情況等優點，對於單根神經的多處損傷或疾患更有臨床價值，值得基層推廣。此外，利用彌散張量成像(DTI)及神經纖維跟蹤成像(DTT)技術，MRI影像可以很好地顯示神經走行的全程，而且有通過神經連續性中斷程度判斷神經功能是否恢復的潛力，對臨床指導意義重大。
治療領域
手術方式的革新：神經叢(臂叢和腰骶叢)疾患，尤其是根性撕脫傷的治療棘手。臂叢神經損傷修復需遵守的6條原則包括：損傷分型、損傷早期處理、損傷後手術處理、手術方式、功能評定、全程康復治療，其中手術方式需要依據術前臨床診斷、肌電圖及MRI、CT、超聲等輔助檢查結果來綜合決定，這些原則是臂叢神經損傷綜合診治的指導性方針，建議在臨床上不斷總結完善與發展。在C7神經移位治療臂叢神經根性撕脫傷的基礎上，採用C7神經根椎體前移位等神經修複方式，通過一次手術就可以重建包括肩外展外旋、肘關節屈伸、手指屈伸功能，以期活動手部的主動抓握能力，臨床效果令人滿意。此外，腰骶叢神經撕脫傷的診治也有了長足的進步。王樹鋒等提出了腰骶叢神經損傷的分型，在此基礎上，採用健側閉孔神經移位修復股四頭肌功能；在前期實驗研究的基礎上有報導採用S1神經根移位重建下肢功能；鄭先友等受到Oberlin手術的啟發，採用脛神經的比目魚肌肌支移位修復腓總神經功能。更值得一提的是，有報導將C7神經根移位術用於中樞神經損傷後痙攣性偏癱患者的治療中，取得了令人滿意的結果。
藥物輔助治療：在中藥促進神經生長的長期研究中，研發出了神經生長液，其主藥為當歸、黃芪、紅花、菟絲子、牛膝等，實驗結果表明其具有很好的促進神經損傷的修復和抗衰老作用，並已被應用於臨床。此外，美國食品藥品監督管理局(FDA)也列出了近年來臨床證實有助於周圍神經修復的藥物，包括免疫抑制劑，如他克莫司(FK506)、西羅莫司、地塞米松、醋酸格拉替雷；鈣依賴性藥物，如尼莫地平、鋰製劑、加巴噴丁、丙戊酸；其他藥物，如促紅細胞生成素、力魯唑等以供臨床使用。
自體神經替代物研究
自體神經移植是修復神經缺損的金標準，50%的患者移植後可以恢復4級肌力和感覺功能，但由於其供區有限、可犧牲的神經直徑與受體神經差異大、施萬細胞活性下降、供區功能障礙以及神經內部微結構的差異性等缺陷，對自體神經替代物的研究從未停止過。隨著生物相容性材料和組織處理技術的發展，同種異體神經和人工神經業已逐漸成為有潛力供臨床應用的兩大主流產品。
同種異體神經除了美國生產的可以商用的Avance神經之外，已有報導研發了全球第2個去細胞神經移植物(神橋)，目前已逐步在我國推廣使用，取得了很好的臨床效果，更為可喜的是，該團隊率先結合3D列印技術，旨在研發神經微結構與內環境雙重仿生的「神橋」二代。
Gu等與Yi等利用殼聚糖中和固定加工技術，成功製備了殼聚糖/PGA神經導管，並實現了對35mm神經缺損的修復。在隨後的研究中，通過在導管中添加蠶絲的方法，使神經軸突的再生更有趨向性。有研究報導利用電紡絲技術構建了多孔取向性神經導管。另有報導仿生納米複合可降解神經導管能對神經再生的納米環境進行重塑，並促進神經生長因子如NGF、BDNF的合成及表達，從而有促進神經再生的作用。有研究利用神經再生放大理論，提出了神經小間隙套接縫合概念，並成功研製了具有自主智慧財產權的神經套接管，業已開始在臨床試用。
神經卡壓症候群
自採用切除頸肋治療胸廓出口症候群(TOS)以來，該術式成為臨床治療TOS的經典術式，但頸肋的發生率以及其與TOS患病之間的關係，一直都不是很明確。近來的薈萃分析結果有助於臨床對頸肋的認識，正常人發生率為1．1%，男性0．7%，女性1．3%，環大洋洲人群發生率15．2%，非洲人群發生率至少0．8%；29．5%TOS患者合併頸肋，女性患病人群為48．5%，男性為37．9%；合併頸肋的TOS患者51．3%為動脈型，48．7%為神經型；臨床上59．5%醫生採用鎖骨上切除，40．5%醫生採用腋入路切除。
正中神經卡壓最常見於腕部，但10%的正中神經卡壓會發生在腕部之外的行程中，包括肱骨髁上突與Struther韌帶附著處、肱二頭肌腱膜淺層延伸處，臨床需要加以鑑別。正中神經在旋前圓肌肱骨頭和尺骨頭之間、指淺屈肌肌腱腱弓部位最表淺。這些部位卡壓的診斷除了臨床體徵和肌電圖檢查之外，超聲是非常實用、可靠的檢查手段，影像特徵明顯。
總之，從目前的研究結果來看，周圍神經損傷領域已經有了很大進展，有些方面甚至是突破性的，但由於周圍神經功能多樣、結構複雜、走行長，損傷後其調控的中樞、支配的靶器官及其自身都會出現相應的改變，而且這種改變是動態的、有時間效應的，無論這些動態變化最終如何轉歸都會影響到臨床療效。因此，如何從中樞、周圍神經本身及其支配的靶器官出發，以整體統一的理念來診治和研究周圍神經損傷，仍是本領域今後的研究重點。此外，鑑於臨床上具有周圍神經損傷處理手段有限、但易於發現根本問題的特點，如何將基礎研究與臨床相結合，並最終實現成果轉化服務於患者，是所有研究者值得深思的問題。不與實踐相結合的基礎理論研究是無根之木、無源之水，在周圍神經領域也不例外。
來源：骨科臨床與研究雜誌2019年3月第4卷第2期
(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)