篩查因人因地 重點關注40 49歲人群

近期，《中國早期結直腸癌篩查流程專家共識意見（2019）》發布。該共識意見由國家消化系統疾病臨床醫學研究中心（上海）牽頭，組織我國消化、內鏡、腫瘤、健康管理和內鏡質控等多學科專家，以《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014年，北京）》為基礎，進一步細化並確立適合我國實際情況的早期結直腸癌篩查流程。

結直腸癌是居全球發病率和病死率首位的消化系統惡性腫瘤。隨著我國生活方式和飲食結構的西化，結直腸癌發病率總體呈上升趨勢，已成為我國消化系統發病率第二位、患病率第一位的惡性腫瘤。

專家解讀

蘇州大學附屬第一醫院 陳衛昌教授

2018年我國結直腸癌新發病例>52.1萬，死亡病例約24.8萬，新發和死亡病例均接近全球同期結直腸癌病例的30%，疾病負擔沉重。

2018美國癌症協會（ACS）強調了患者在篩查方法上的個人意願和選擇，以提高篩查依從性，有助於患者和保健人員的共同決策。應充分認識到，臨床醫師應高度重視日常工作中的結直腸癌的篩查意識，重視糞便隱血檢驗為基礎的篩查策略模式；通過全方位、全周期的健康管理服務模式，新媒體宣傳以及健康宣教，在全社會普通人群中廣泛宣傳教育，強調普及相關的結直腸癌篩查、早診理念和知識，讓普通人群變被動篩查為主動篩查，提高篩查的依從性。

此次共識的發布，對於開展適合我國國情的早期結直腸癌篩查具有重要的臨床應用價值，肯定有助於提高早期結直腸癌及重要癌前病變（如進展期腺瘤等）的檢出率，從而能有效降低我國人群的結直腸癌的死亡率和發病率。

南昌大學附屬第一醫院 陳幼祥教授

目前，我國結直腸癌5年生存率遠低於美國及日韓，85%以上的結直腸癌發現即已屬晚期，綜合治療後5年生存率仍低於40%，而早期結直腸癌治療後5年生存率可超過95%，甚至可以完全治癒。現階段我國早期結直腸癌的診斷低於10%，明顯落後於日本韓國。因此，早期結直腸篩查的長期目標是降低人群結直腸癌死亡率和發病率。

該最新指南較2014年共識有明顯的不同，如篩查的人群強調40~49歲人群應密切關注，在經濟社會、衛生條件允許的地方應納入篩查，且篩查的手段更加豐富，更精準的免疫化學法檢測和無創的糞便DNA檢測被推薦為篩查的方法，該指南的改進將有利於改變我國結直腸癌高發病率、高死亡率和低早期診斷率的現狀，且更加適合我國實際情況，為臨床醫師的篩查工作提供指導和參考。為改變我國結直腸癌高發病率、高病死率和低早期診斷率的現狀，早期結直腸癌篩查措施亟待在國內推廣。

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篩查目標與評估指標

在共識意見就人群篩查（無症狀人群篩查）和伺機篩查（機會性篩查或個體篩查）的定義和方式作了表述，提出篩查長期目標是降低人群結直腸癌死亡率和發病率；篩查中期目標是提高早期癌在結直腸癌總體中所佔的比例，降低篩查間期結直腸癌的發病率；篩查短期目標是提高人群篩查率，提高早期結直腸癌及重要癌前病變檢出率，提高結腸鏡檢查質量。共識意見推薦評估短期指標促進篩查項目質量持續改進，並酌情兼顧中、長期指標。

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篩查對象

我國結直腸癌人群發病率從40歲開始上升速度加快，50歲以上加快更為明顯，但考慮我國人口基數大，人均結腸鏡資源極其匱乏，人群篩查目標年齡段為50~75歲，而40~49歲應密切關注，並結合當地經濟社會衛生水平等因素考慮是否納入該人群（較2014年共識更強調40~49要密切關注）。無症狀一般個體，參照人群篩查年齡範圍，可酌情放寬；有症狀特別是有結直腸腫瘤報警症狀的個體，不作年齡限制。同時強調，結直腸癌患者中約40%無明顯報警症狀，不應因無報警症狀而排除篩查對象。

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篩查方法

在糞便隱血試驗是結直腸癌無創篩查的最重要手段，包括化學法和免疫化學法。化學法目前最常用，但檢出結直腸癌及其癌前病變的敏感度較低；免疫化學法（FIT）篩選結直腸癌的敏感度和特異度分別為79%和94%。在無症狀風險升高人群中，FIT 診斷結直腸癌的敏感度和特異度分別為93％和91％，但對檢出進展期腺瘤的敏感度偏低，僅20%~30%。目前推薦每年進行1次FIT檢測。

糞便DNA檢測較2014年共識明顯不同的篩查手段，有望應用於人群普查。此法已成為研究的熱點，但國內需要開展大樣本的人群篩查研究來進一步證實其臨床價值。

結腸鏡檢查結腸鏡檢查在結直腸癌篩查中佔據獨特而不可替代的地位，是整個結直腸癌篩查流程的核心環節。考慮到我國國情，結腸鏡篩查可作為個體化篩查的重要手段予以宣傳推廣，但不適宜大規模人群普查。通過有效分層和精準初篩，選擇高危人群進行結腸鏡檢查並不斷提高受檢依從性，更符合中國國情的人群篩查策略。推薦篩查周期為每5~10年1 次高質量結腸鏡檢查。

其他篩查方法包括乙狀結腸鏡、結腸CT，膠囊內鏡、Septin9基因甲基化等。由於敏感度和特異度不高，成本效益不佳，暫不推薦用於結直腸癌人群篩查。

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質量控制

高質量的結腸鏡檢查是其關鍵所在，而結腸鏡檢查的質控標準包括：合格的腸道準備比例應≥90％，盲腸插鏡率≥95％，退鏡時間≥6 min，腺瘤檢出率男性應≥20％，女性應≥10％。

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篩查建議流程

在推薦我國人群早期結直腸癌篩查採用兩步法進行。通過結直腸癌篩查評分、問卷和（或）常用初篩試驗可篩選出高危人群。評分、問卷評定為高風險或FIT、糞便DNA檢測陽性者歸為高危人群，其結直腸癌及癌前病變的發生風險明顯升高，需接受結腸鏡檢查；無任一項者為非高危人群，風險相對較低，建議採取多輪非侵入篩查和定期隨訪策略，可優化資源配置，提高篩查效率。

對於伺機篩查，則篩查方法更加靈活，流程更體現個體化。

共識推薦的早期結直腸癌篩查的建議流程圖

編輯：歸靖芙 審核：張廣有 陳惠

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