幾大典型肺癌病例回顧:免疫治療病灶增大、多髮結節、肝轉移

2019年12月19日，由中國臨床腫瘤協會（CSCO）主辦，MED24承辦的Free線上線潘宏銘教授MDT會議如期舉行。會議藉助MED24網絡會議直播平臺在杭州、鄭州、蘭州、廣東、九江聯動同步直播進行。

主會場嘉賓是浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 潘宏銘教授團隊，各會場嘉賓分別是九江市第一人民醫院 段訓凰主任團隊、廣東省人民醫院 張華主任團隊、甘肅省腫瘤醫院 趙文濤醫師、鄭州大學附屬第二醫院 劉宗文主任團隊、河南省人民醫院 王文玉主任團隊。

本次共討論了4個精彩的病例，一起來回顧下吧！

病例一

九江市第一人民醫院 楊慧珍醫師分享了一例局部晚期肺鱗癌免疫聯合化療的患者。具體診療過程如下：

基本情況

-患者：女性，70歲

-主訴：確診右肺鱗癌2月餘，要求治療

-入院時間：2019年9月16日

-現病史：患者自訴於2019年6月29日因「咳嗽，喘息」，我院查胸部CT：右肺中葉支氣管堵塞，下葉支氣管變窄，並右肺門軟組織影（3.3cm*3.57cm），考慮佔位；並右肺中葉不張；右下肺結節（1.7cm*1.5cm ），轉移可能；縱膈及右肺門淋巴結腫大。

支氣管鏡檢查：1.右中葉支氣管贅生物並阻塞性肺不張；2.右下葉支氣管贅生物惡性浸潤並管腔不全性阻塞，病理結果提示：（右中葉）慢性炎症並可見壞死及少量異型細胞，（右下葉）非小細胞癌，傾向非角化型鱗狀細胞癌。

患者至上海行DP方案化療1程，後行特瑞普瑞單抗240mg聯合多西他賽+卡鉑化療（具體劑量不詳），化療過程順利。

2019-08-25 複查胸部CT：右肺門見軟組織密度結節影，較前似略增大，右側支氣管內見高密度影，右肺下葉支氣管堵塞，右下肺體積減小，呈片狀高密度影，右側胸腔內見液體密度影，較前略增多。

2019-09-04日PET-CT：右肺癌化療後，右下肺門腫塊影（3.6cm*4.5cm） ，FDG攝取增高，考慮為中央型肺癌，病灶仍有腫瘤活性。縱膈淋巴結轉移，右側胸腔積液。

診斷

1.肺鱗癌 （cT4N2M0 IIIb ）

2.縱隔及右肺門淋巴結繼發惡性腫瘤

3.支氣管哮喘

4.過敏性鼻炎

5.慢性咽炎

診療過程

-目前患者臨床症狀較前改善，考慮假性進展，繼續給予PD-1聯合DP化療2程後評估病情，若PR，可考慮行根治性放療

對於小標本病理，建議完善肺全套熱點基因檢測，患者及家屬表示暫不考慮

-2019-09-17起 給予PD1聯合DP化療2程，具體劑量為：特瑞普利單抗 240mg D0+多西他賽120mg D1+卡鉑 450mg D2，輔以止吐、護胃、護肝等對症

2019-10-31 複查胸部及上腹部CT：1、右肺團塊影較前明顯縮小；右肺中下葉少許炎症。2、右下肺結節較前略縮小。3、縱隔及右肺門淋巴結稍大；右側心膈角區淋巴結顯示

討論點

下一步治療？手術治療+術後放化療？根治性放療+化療？

繼續2程化療後行下一步治療？

點評

1 該患者採用PD-1聯合化療可以認為是一線治療而非新輔助治療，並未進行PD-L1等基因檢測，需要慎重；且聯合化療後病灶進展，並未調整方案是否有充足的依據。

2 從現有資料來看，患者目前無放療禁忌症，可以進一步完善相關檢查，下一步治療可以考慮放療的加入，對肺門病灶和縱膈淋巴結進行照射。

病例二

廣東省人民醫院 管吉林醫師分享了一例晚期肺鱗癌免疫治療後肺部病灶增大患者。具體診療過程如下：

基本情況

患者男，64歲，2019年09月開始無明顯誘因下出現咳嗽，多為刺激性嗆咳，伴白色黏痰，有痰中帶血。查CEA：26.87、CYFRA21-1：4.84、NSE：12.8；外院CT及PET-CT：右上肺佔位並縱隔淋巴結腫大

2019-11-04行胸腔鏡，病理：支持鱗狀細胞癌，CK(++)，CK7(+)，TTF1(-)，Napsin A(-), P63(+)，PD-1(-)，PD-L1(約1%）

診斷

右肺鱗癌IVa期 cT3N2M1a

診療過程

-2019-10-25、11-14 予第1、2周期白蛋白結合型紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗治療

2019-12-11 CT：考慮右肺上葉肺癌並雙肺、胸膜多發轉移。左肺上葉癌性淋巴管炎

CEA：122.07 ng/mL，非小細胞肺癌相關抗原：11.38 ng/mL-12-12 第3周期白蛋白紫杉醇+卡鉑（未使用免疫治療），甲強龍 60mg qd

12-16 複查胸片：肺部病變較前吸收

討論點

1 肺部陰影病因：1.免疫相關肺炎？2.肺部感染？3.肺轉移癌

2 患者目前療效評價？

3 下一步治療？

點評

1 該患者雖然影像資料與平時常見的免疫相關肺炎表現有所差別，但在第3周期治療後病灶在4天內短時間內縮小，不排除免疫相關肺炎可能，可以繼續原方案化療。

2 建議再次進行PET-CT，與前次比較，再決定下一步治療策略。

病例三

甘肅省腫瘤醫院 趙文濤主任分享了一例雙肺多髮結節患者 。具體診療過程如下：

基本情況

-患者：女，50歲

-主訴：發現雙肺結節1年半，左肺上葉結節術後3月餘

-病史：患者於2018年3月當地醫院行胸部CT發現雙肺結節，2018年6月於蘭大二院行PET-CT示：右肺下葉內基底段磨玻璃結節，輕度代謝，餘雙肺多發大小不等磨玻璃結節及部分微小實性結節，無明顯代謝

患者定期複查，於2019年4月行胸CT檢查提示雙肺多髮結節，左肺上葉結節較前實性成分增加2019年5月7日全麻下行「螢光胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術」術後病理提示：原位腺癌，癌組織為兩灶。EGFR基因檢測結果：21外顯子-L858R突變輔助檢查入院胸部CT檢查提示：雙肺多發磨玻璃樣結節

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餘各項檢查全身未見明顯轉移瘤徵象

診療過程

2019-08-31 全麻下行「螢光胸腔鏡下右肺上葉及右肺下葉楔形切除術」

術後病理提示：見術後病理報告。EGFR基因檢測結果：19外顯子-Del突變

討論點

1 該患者病理分期：Ⅰ期？Ⅳ期?

2 該患者術後長期處理策略：定期隨訪複查內科幹預？

點評

1 該患者多點原發的可能性比較大，發病機制以驅動基因為主，因此分期應當為Ⅰ期，後續治療建議以靶向治療維持。

2 多於多點原發病灶建議靶向治療維持，以預防未來患者其他部位發生腫瘤。

3 該患者是多點原發還是轉移需要更明確的證據判斷，可以注意患者病情發展的快慢。

4 肺部結節超過8mm是幹預的指徵，目前臨床對肺結節的幹預比較積極，早期肺癌的發現也越來越多，經檢查無其他地方轉移的情況下，首先考慮是早期肺癌。如果患者結節增大很慢，隨訪400天沒有改變，就不需要過早幹預。該患者不同部位的結節可能驅動基因也不同，還存在其他類型的突變，給TKI治療帶來困難，建議不需要太主動幹預，可以3個月後檢查，如果沒有增大，可以延長隨訪時間至6個月。

病例四

鄭大二附院放療科 宋銳醫師分享了一例局部晚期肺腺癌術後肝轉移患者。具體診療過程如下：

基本情況

患者女性，62歲，以「確診肺腺癌17月餘」為主訴入院，17月餘前患者因間斷咳嗽、咳痰來我科查胸部增強CT提示：1.左肺佔位；2.左肺多髮結節，考慮轉移可能；3.右肺炎症可能，建議複查；4.左側胸膜增厚；5.縱隔腫大淋巴結

既往無心肺疾病和基礎病變

腹部CT、頭顱MRI增強、ECT均未見明顯異常

行支氣管鏡穿刺活檢病理提示：腺癌

診斷

左肺腺癌 T4N3M0 IIIC期

診療過程

-患者及家屬強烈要求手術治療，經會診後轉入胸外科，於2018-07-31在全麻下行「胸腔鏡輔助下左肺下葉切除並左肺上葉楔形切除並縱隔淋巴結清掃並胸膜粘連烙斷術」

術後病理提示：1.（左下肺）腺癌（中等分化）腫瘤組織浸潤肺被膜。2.（左上肺）腺癌（中等分化）。3.支氣管切端未見癌浸潤。4.淋巴結可見有癌轉移。

NGS基因檢測結果：

-術後予「紫杉醇+順鉑」方案化療2周期。後行胸部放射治療定位，行放療 DT50GY/25次

-9月餘前行第3、4周期「紫杉醇+順鉑」方案化療，化療後白細胞減低，對症處理後好轉

複查腫瘤標誌物

-10月前因發熱、咳嗽，查胸部CT提示放射性肺炎，給予抗炎、激素、化痰等處理後好轉。

7月餘前行肝臟CT三期增強掃描結果提示：1.肝內轉移瘤可能性大；2.左側胸腔積液。

-明確診斷肺腺癌肝內轉移，給予二線「培美曲塞+卡鉑」方案化療6周期

複查肝臟MRI提示：病灶較前明顯縮小。評價PR

討論點

1 下一步治療？培美曲塞單藥維持？免疫治療？安羅替尼？

2 肝轉移灶局部治療？

點評

1 肝臟轉移灶建議局部介入治療，再進行全身維持治療。

2 該患者為四期且無基因突變，後續治療可以用培美曲塞維持，幹預前建議活檢明確肝內轉移灶基因突變狀態。如果沒有其他地方轉移灶，肝內多發轉移可以用局部放療、消融等局部手段，肝內血管豐富，也可以加用抗血管藥物阿瓦斯汀維持。

總結

此次MDT會議在潘宏銘教授的帶領下，腫瘤內科、胸外科、呼吸科和放療科的醫生們匯聚在一起，討論了4個肺癌的典型病例，促進了不同學科領域的交流與合作，明確了治療規範。通過各科室專家們思維的碰撞，不僅讓線上的專家們受益匪淺，也解決了臨床實際問題，得到了醫生們的一致好評。

編輯 | 書怡

終審 | 葉瓊